Surat Nikah Sementara dari Penghulu

SURAT NIKAH SEMENTARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahawa :

Nama                          : ...............................................................................................................

Umur                           : ...............................................................................................................

Tempat Tgl Lahir        : ...............................................................................................................

Agama                         : ...............................................................................................................

Alamat                                    : ...............................................................................................................

Telah menikah kepada saudari

Nama                          : ...............................................................................................................

Umur                           : ...............................................................................................................

Tempat Tgl Lahir        : ...............................................................................................................

Agama                         : ...............................................................................................................

Alamat                                    : ...............................................................................................................

Pada  hari ......................,  Tanggal ...........................................

Oleh karena itu kepada yang bersangkutan dimohon untuk bisa memakluiminya. Karena surat nikah yang asli masih dalam proses.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat  wal apiat, baik lahir maupun batin.

........................., ...........................................
Hormat Kami
................................ Penghulu	................................... Wali Nikah

Saksi
............................ Saksi I	............................ Saksi II

Dua mempelai
............................ Mempelai Laki-laki	............................ Mempelai Isteri