RUKUN TETANGGA ................. RUKUN WARGA .....................
DESA ............................ KECAMATAN ............................
KABUPATEN ..........................
SURAT KETERANGAN SERBAGUNA
No. : _____/SKSB._____/____/______
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. ...... RW. ...... Desa
.......................... Kecamatan .................................., dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
____________________________________________ [ L/P]
Tempat,
tanggal lahir :
_________________________________________________
Kewarganegaraan : [WNI / WNA] _______________
Suku Bangsa : ___________
Agama :
_________________
Status
Perkawinan : Menikah / Belum
Menikah / Cerai Hidup / Cerai Mati
Pekerjaan :
_________________________________________________
Golongan
Darah : A / B / AB / O
Pendidikan
Terakhir : Tidak
Sekolah / SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2/ S3
No. Kartu
Keluarga : _________________________________________________
No. KTP :
_________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
Adalah
bernar warga RT. ___ RW. ______ Desa ____________ Kecamatan _________ bermaksud untuk :
________________________________________________________
Demikian Surat keterangan Serba Guna
ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya, harap yang
berkepentingan /berwajib memaklumi dan memberi bantuan.
|
Mengetahui
:
Ketua
RW. ..................................
|
________,
______________________
Ketua
RT. ........................
|
|
...................................
|
...............................................
|
No comments:
Post a Comment